Indices de Persistencia, Cambio e Interrupción
(Department of Pharmaceutical Health Services Research, School of Pharmacy, University of Maryland, Baltimore, 21201, USA) -
Introducción y objetivos
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se encuentran entre los fármacos indicados con más frecuencia para el tratamiento de diversos trastornos psiquiátricos. Representan un avance muy importante para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. En comparación con los antidepresivos más antiguos, tienen un mejor perfil de efectos colaterales; sin embargo, varios de sus efectos adversos obligan a cambiarlos por otro fármaco o a interrumpir el tratamiento. La incidencia varía entre los diferentes ISRS.
Para obtener resultados favorables es imprescindible la adhesión al tratamiento. Las recomendaciones actuales sugieren el tratamiento continuo durante al menos 4 a 9 meses luego de la resolución de los síntomas para prevenir las recurrencias. Sin embargo, más del 68% de los pacientes lo interrumpen tempranamente. La suspensión puede suceder de 3 maneras: cambio por otro ISRS, por una droga de otra clase o abandono completo del tratamiento. El cambio de un ISRS por otro es un tema debatido y poco estudiado. En la práctica habitual se prefiere el cambio por una droga de otra clase y no por otro ISRS, a pesar de que los pacientes responderían mejor a otro inhibidor de este tipo.
El objetivo de este estudio consistió en describir los patrones de cambio y de interrupción en pacientes que recibieron sertralina, paroxetina o citalopram de marcas reconocidas. Se compararon los índices de cambio de un ISRS por otro y los índices de interrupción entre los pacientes que comenzaron el tratamiento con estos ISRS.
Pacientes y métodos
El presente fue un estudio de cohortes y retrospectivo. La información se obtuvo a partir de la base de datos Protocare Sciences. Los pacientes, de 18 a 64 años, iniciaban su tratamiento con sertralina, paroxetina o citalopram. Se aseguró que la droga fuera de una marca reconocida. Además, debían cumplir los criterios diagnósticos para depresión, trastorno por estrés postraumático o trastorno de ansiedad social. No fueron incluidos los pacientes con diagnóstico de manía o esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo o de angustia. Tampoco se incluyó a los pacientes que se encontraban en tratamiento simultáneo con 2 ISRS y sólo se investigó a aquellos que iniciaban su tratamiento con un inhibidor de esta clase. Para asegurarlo, se procuró un período de reposo farmacológico previo de 180 días. Se incluyeron los registros de prescripción para todos los ISRS durante el período del estudio. La condición de adhesión al tratamiento con un ISRS se clasificó en el siguiente orden: cambio, interrupción o persistencia. La droga índice se definió para cada paciente mediante un algoritmo.
Además de evaluar los índices de abandono, cambio y persistencia se realizó un análisis de los días de supervivencia. Se cuantificó el tiempo de cambio o de interrupción del tratamiento con el ISRS y se compararon las curvas de supervivencia entre las drogas. Además, se evaluaron los efectos relativos de las drogas y los factores de confusión. Por último, se llevó a cabo un análisis adicional de sensibilidad.
Resultados
La cohorte final estuvo integrada por 14 933 pacientes, de los cuales el 71.62% eran mujeres. Las edades variaron, en su mayoría, entre los 30 y los 59 años. Las dosis diarias promedio de los ISRS fueron de 71 mg para la sertralina, 21 mg para paroxetina y 25 mg para el citalopram. Catorce mil ochocientos cuarenta y ocho pacientes fueron diagnosticados con depresión, 224 presentaron trastorno por estrés postraumático y 64, trastorno de ansiedad social. Algunos sujetos cumplieron los criterios diagnósticos para más de una entidad.
En el análisis principal, la interrupción del tratamiento se observó, dentro de los 6 meses, en el 71.38% de los pacientes. El cambio por otro ISRS sólo se verificó en el 3.25% y únicamente el 25.37% fueron persistentes. Los 5 204 pacientes que recibieron paroxetina mostraron índices de abandono y de cambio de fármaco más elevados, y una menor persistencia en comparación con los 5 598 individuos tratados con sertralina. Para los 4 131 pacientes que recibieron citalopram, los resultados fueron similares a los obtenidos en el grupo tratado con sertralina. Las diferencias mencionadas entre los pacientes tratados con paroxetina y los que recibieron citalopram o sertralina fueron estadísticamente significativas.
De acuerdo con el análisis de sensibilidad, se observaron niveles elevados de persistencia y niveles menores de cambio de tratamiento y de interrupción para todos los pacientes.
Respecto de las curvas de supervivencia, el grupo de pacientes tratado con sertralina fue más persistente que aquel que recibió paroxetina, tanto en el análisis principal como en el de sensibilidad. De acuerdo con ambos análisis, no se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos tratados con sertralina o con citalopram. En cambio, las discrepancias entre los grupos tratados con citalopram y paroxetina fueron sustanciales. En el análisis principal, los pacientes bajo tratamiento con paroxetina tuvieron mayores probabilidades de cambiar de fármaco o interrumpir el tratamiento en comparación con aquellos que recibieron sertralina. Las probabilidades fueron similares para los pacientes que recibieron citalopram o sertralina. La persistencia resultó mayor para la sertralina que para la paroxetina, y similar a la del citalopram.
En cuanto al análisis de sensibilidad, los resultados fueron similares. Los individuos tratados con paroxetina fueron más propensos a cambiar de fármaco o a abandonar el tratamiento en comparación con aquellos que recibieron sertralina. El citalopram resultó similar a este último fármaco en términos de riesgo relativo.
Se halló inconsistencia entre los análisis de las covariables. La edad se correlacionó negativamente con el cambio o la interrupción tanto en el análisis principal como en el de sensibilidad. El sexo masculino tuvo un efecto positivo, aunque no significativo, en el mismo análisis. El pago de un coseguro tuvo un efecto negativo, aunque no significativo en el análisis principal, sobre el cambio y la interrupción del tratamiento.
Discusión
La probabilidad de obtener efectos positivos es elevada cuando las drogas se toman adecuadamente. La ausencia de conformidad del paciente arriesga los resultados del tratamiento y aumenta la tasa de recaídas y de recurrencias en la depresión. El tratamiento antidepresivo adecuado requiere un mínimo de 180 días. Los resultados del presente estudio coinciden con trabajos anteriores, en los cuales se documentó una duración inadecuada del tratamiento.
Según estudios previos, la conformidad con el tratamiento con ISRS difiere según la etapa.
Un estudio informó una incidencia de abandono del 28% durante el primer mes de tratamiento y del 44% hacia el tercer mes. Los índices de persistencia hallados en el presente estudio fueron, aproximadamente, del 25%. Esto coincide con los datos previos.
Se obtuvieron diferencias de incidencia de depresión entre los sexos, con una frecuencia mayor entre las mujeres, lo cual también coincide con estudios previos. Además, se detectaron diferencias de incidencia de acuerdo con la edad. Los casos de depresión aumentaron con la edad en la adultez temprana, con una frecuencia máxima entre los 30 y los 40 años, para luego decrecer.
La persistencia fue menor para la paroxetina que para la sertralina o el citalopram. Según los resultados de un estudio previo realizado en pacientes que recibían sertralina, paroxetina o fluoxetina, aquellos inicialmente tratados con fluoxetina tuvieron menos probabilidades de interrumpir el tratamiento. En cambio, los que inicialmente recibieron paroxetina fueron más propensos a abandonarlo. En otro estudio retrospectivo, sin embargo, no se hallaron diferencias significativas en los índices de cambio de fármaco entre los pacientes que comenzaron el tratamiento con paroxetina, sertralina o fluoxetina. En otros estudios se informaron índices de cambio de droga mayores en los pacientes que recibieron fluoxetina en comparación con la sertralina. En cambio, en un trabajo adicional se hallaron menores probabilidades de cambio de droga en los pacientes tratados con fluoxetina y, en segundo lugar, con sertralina.
Frecuentemente se prefiere el cambio de un ISRS por una droga de otra clase debido a la probabilidad de un nuevo fracaso terapéutico con una droga del mismo tipo. Sin embargo, los ISRS tienen propiedades diferentes y los pacientes que no responden a uno de ellos pueden tolerar otro adecuadamente. Los autores hallaron índices de persistencia mayores para la sertralina y el citalopram en comparación con la paroxetina. Sin embargo, debe decidirse si las diferencias en los índices de persistencia resultan clínicamente significativas.
Además, se halló un efecto negativo de la edad sobre el cambio y la interrupción del tratamiento y el sexo masculino tuvo un efecto positivo sobre la persistencia, aunque éste no fue significativo en el análisis principal. No se pudieron identificar los motivos de cambio y de abandono de la terapia.
La respuesta anterior predeciría la respuesta futura al tratamiento. Sin embargo, debido a que los ISRS no se encuentran desde hace mucho tiempo en el mercado, la presencia o ausencia de respuesta previa sería similar para los pacientes incluidos en este estudio que recibieron cualquiera de los 3 ISRS. No obstante, la hipótesis no pudo evaluarse formalmente.
Entre las limitaciones del estudio se mencionan el sesgo de selección y la fuente de datos. La información respecto de factores importantes en cuanto a la interrupción y al cambio del tratamiento, como la gravedad de la enfermedad y al entorno familiar, no estuvo disponible.
La gravedad de la enfermedad es importante en cuanto a la conformidad con el tratamiento.
Las investigaciones futuras deben tener en cuenta este factor.
Conclusión
La persistencia fue menor en los pacientes tratados con paroxetina, en comparación con el citalopram y la sertralina. Se necesitan investigaciones adicionales para documentar el impacto clínico de las diferencias halladas entre los ISRS. No obstante, tanto el paciente como el sistema de salud se beneficiarán con una droga cuyo perfil de adhesión sea adecuado.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
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